Complicações bucais no tratamento quimioterápico.

Dentre as condutas utilizadas para o tratamento do câncer, a quimioterapia e a radioterapia são responsáveis por inibirem o crescimento ou destruírem totalmente as células neoplásicas.

No entanto, essas terapias não diferenciam as células neoplásicas das células normais que se proliferam rapidamente, como as mucosas da boca ou da medula óssea, por exemplo.

"A quimioterapia é uma modalidade de tratamento sistêmica, pois produz efeitos orgânicos gerais, principalmente no trato gastrointestinal, agravando condições bucais pre-existentes", explica o chefe da Seção de Estomatologia do Instituto Nacional do Câncer - Inca, Marcos Caminha Monteiro.

Assim como a radioterapia, a quimioterapia causa, entre outros efeitos colaterais, xerostomia (boca seca) e mucosite, que é a degeneração progressiva do epitélio de revestimento das mucosas. "Em casos avançados (estádio IV), a mucosite se apresenta sob a forma de inúmeras lesões ulceradas, o que significa uma possível porta de entrada para infecções sistêmicas, que podem ser letais", afirma Monteiro.

"Devido às condições hematológicas desfavoráveis como a leucopenia, por exemplo, infecções secundárias (candidíase) estão muitas vezes presentes."

Segundo o coordenador do Serviço de Medicina Bucal do Centro de Oncologia do Hospital Sírio Libanês, Henry Bittar Bufarah, aproximadamente 40% dos pacientes tratados com quimioterapia podem precisar do tratamento odontológico.

Estes, normalmente, são os pacientes que fazem o tratamento contra tumores sólidos.

Os pacientes submetidos à quimioterapia de alta dose, para combater cânceres no sangue, por exemplo, ficam internados e cerca de 60% deles tem mucosite até graus três e quatro, que são os piores tipos na escala WHO.

"Se for transplante de medula, pode-se dizer que 75% deles tem mucosite de graus três ou quatro. Isso quer dizer que quase toda a população internada com este problema vai precisar de um Cirurgião-Dentista", diz Bufarah.

As chances de a quimioterapia causar danos à cavidade oral acentuam-se dependendo da idade do paciente.

De uma maneira geral, 40% dos pacientes submetidos ao tratamento de quimioterapia desenvolvem esses efeitos na boca, passando para mais de 90% quando aplicada a crianças com menos de 12 anos.

Embora os pacientes dessa faixa etária tenham tendência a desenvolver tumores malignos que causam alterações bucais por si sós, também parece provável que o elevado índice mitótico das células da mucosa da boca seja um fator adjuvante nesse grupo etário.

Além disso, doenças malignas do sangue, como leucemia e linfoma, também podem estar associadas a uma grande freqüência de complicações bucais, assim como os neoplasmas do trato gastrointestinal.

Para Monteiro, o papel do Cirurgião-Dentista nesses casos é fundamental para evitar que essas alterações e complicações bucais ocorram e, caso se manifestem, tratá-las.

"A quimioterapia deverá ser iniciada concomitantemente com aplicações diárias de laser de baixa intensidade de potência, produzindo, assim, um efeito biológico positivo (processo chamado bioestimulação), evitando o aparecimento das mucosites orais", recomenda.

Vários estudos realizados no mundo, segundo o chefe da Seção de Estomatologia do Inca, mostram a eficácia comprovada do laser low intensity ou soft laser. Os efeitos bioestimuladores desse tipo de laser atuam nos citocromos mitocondriais, resultando em produção de ATP, aumentando o metabolismo celular (propriedade de cicatrização).

"Alguns estudos incluem propriedades anti-inflamatórias pela diminuição de secreção de prostaglandina, que possui também efeito anti-edematoso baseado na dilatação dos vasos linfáticos, na redução da permeabilidade dos vasos sangüíneos e, principalmente, a diminuição imediata da dor  pelo mecanismo da modulação de nocioceptores, modificando a ação dos impulsos nervosos e da secreção de beta-endorfinas e encefalinas", relata Monteiro.

"Também fazemos uso de substâncias como enzimas antibacterianas específicas, como lisozinas, lactoperoxidase e glicose oxidase, sem álcool, evitando injúria celular e quadros infecciosos."

Aproximadamente uma semana ou 15 dias após a sessão de quimioterapia, o paciente entra em imunossupressão, que é a queda da resistência. Nesse período, qualquer foco de infecção odontogênica ou periodontal preexistentes pode representar um grande risco de o paciente desenvolver infecções bucais. "Para cada tipo de tumor existe um protocolo, tanto de drogas como do número de ciclos. Todos eles levam à imunossupressão.

Todos levam a uma queda de resistência do organismo", explica o titular do Departamento de Estomatologia do Hospital do Câncer, Marcos Martins Curi.

"No pico maior de imunossupressão, aquele quadro que estava sendo controlado naturalmente pelo organismo pode se alastrar ou se agudizar. Essas infecções agudizadas podem levar à bacteremia."

Em alguns desses casos, o paciente precisa ser internado, o que representa um aumento no custo do tratamento, alteração na qualidade de vida e aumento nas chances de óbito.

Muitas das complicações bucais vindas da quimioterapia são tão agudas e complexas que chegam ao ponto de interromperem o tratamento oncológico. "É sempre bom tentar prevenir para não ter de interromper um tratamento", aconselha Curi. E a prevenção só é feita com o atendimento odontológico antes do início do tratamento de oncologia. "Geralmente, o atendimento odontológico prévio não visa a tratar tudo." O que o Cirurgião-Dentista deve fazer nessa fase é apenas tratar as possibilidades de infecções dentárias, como tratamentos endodônticos ou cáries mais extensas. "Essa abordagem odontológica antes do tratamento visa à parte mais urgente, que representa risco de infecção para o paciente. O restante pode ser feito durante o tratamento de quimioterapia, entre os ciclos."

Mas, em alguns tipos de câncer, como o linfoma de Hodgkin (que apresenta uma evolução muito rápida), o tratamento começa imediatamente após o diagnóstico e não há tempo para o atendimento odontológico prévio.

Nesse caso, é iniciado o tratamento oncológico e, quando o paciente melhorar, terá uma resposta a esse tratamento; então, entre um ciclo e outro, será o momento adequado de haver uma intervenção para o tratamento odontológico.

Dentre os efeitos colaterais causados na boca de crianças submetidas ao tratamento quimioterápico, podem ocorrer alterações na formação dos ossos da maxila e da mandíbula e de odontogênese, porque é uma fase em que todos os tecidos, os dentes e os ossos estão se formando.

"Dependendo das sequelas, a mais comum é não formar dentes, dependendo da idade da criança e da gravidade dessas alterações, as reabilitações são feitas mais tardiamente e não nesse momento.

O grande desafio hoje é fazer essas reabilitações. Uma das possibilidades que nós temos é reabilitar a parte dentária com implantes osseointegrados. É uma boa alternativa para a reabilitação de pacientes jovens", conclui Curi.

Um dos efeitos colaterais da quimioterapia de grande relevância para a Odontologia, embora raro, representando apenas cerca de 6% das complicações bucais, é a neurotoxicidade, pois o envolvimento dos nervos bucais pode causar dor odontogênica, o que é bastante semelhante à dor da pulpite. Esses sintomas, freqüentemente, desaparecem com a suspensão das drogas.